| Nama | : | AHMAD RAFAN MAULANA |
| Tempat Lahir | : | PROBOLINGGO |
| Tanggal Lahir | : | 30 Oktober 2021 |
| NISN | : | |
| NISM | : | |
| NIK | : | 3513103010210002 |
| Kartu Keluarga | : | 3513100807210006 |
| Nama Bapak | : | MOH. FATHOR ROSI |
| NIK | : | 3513100905980002 |
| Pekerjaan Bapak | : | WIRASWASTA |
| Nama Ibu | : | LAILIYATUL MAULIDIA |
| NIK | : | 3513114606020005 |
| Pekerjaan Ibu | : | Mengurus Rumah Tangga |